三十一件研究案、二億一千萬元補助、八成未送倫理審查——監察院台師大抽血案第二份調查報告解讀
兼論一個更難堪的事實：這份報告發出的那一天，監察院已經沒有監察委員；而它的調查業務費，早在一年前就被刪掉九成六
陳宜誠律師（Vincent Chen, Attorney-at-Law）
揚昇法律專利事務所（Risetek Law & Patent Office）
中華民國一一五年八月六日
重點摘要
- ▸一句話：監察院把這件事查清楚了——而它把調查意見發出去的那一天，正是監察委員任期的最後一天；再往前一年，該院的調查業務費已遭立法院刪掉九成六。查得出來，卻沒有人、也沒有錢去追究。
- ▸不是個案，是制度：陳姓教授運用血液樣本之研究計畫共三十一件，除前案外另有六件涉違反《人體研究法》；更大的黑箱是前體育署八年間的運科補助——二八九件、逾二億一千萬元，橫跨國科會、教育部、前體育署三個系統。
- ▸最不堪的數字：涉及未成年人之運科計畫共一九九件，其中逾八成（一六二件）未送研究倫理審查、近六成（一一六件）未取得本人或法定代理人同意；監察院直言其「僅一味追求提升訓練品質與運動表現，而明顯忽視眾多未成年受測者之權益保障」。
- ▸最關鍵的矛盾：運動部一面確認二八九件運科計畫「應適用《人體研究法》」，一面又決定「不追溯應否送審IRB」，監察院直指「前後矛盾，無法自圓其說」。此決議實質上是對全國多所體育院校八年間全部運科計畫的一次性豁免——案件數最多者為國體大、北市大，臺師大僅居第三。
- ▸教育部卡住了：糾正至今，該部「迄未本於目的事業主管機關之權責，積極依法完成清點查處」；一一四年十二月起開了四次會議仍未裁罰，甚且尚在函請衛福部、法務部釐清「行為數與裁處權時效之認定」——而《行政罰法》第二十七條所定時效只有三年。
- ▸國科會被打臉：媒體所載「臺師大占體育學門人體試驗逾六成」經查與事實未盡相符（件數前四名為臺大、成大、北醫、陽明交大，合計五二‧七％）；至於掛名研究，該會自承「也無法全面去知悉」，審計部並查出有主持人出國期間未實際參與實驗仍支領主持費、由他人代蓋印章核銷。
- ▸雙重癱瘓：彈劾、糾舉、糾正、質問、調查，依憲法增修條文第七條第三項及《監察法》全部以監察委員之提議、審查與決議為前提；八月一日起監察院已無監委，國家人權委員會一併停擺。縱使九月二十九日立法院同意通過，該院一一四年度調查巡察預算亦早已全數刪除，其聲請之釋憲案還卡在同樣人數不足的憲法法庭。釋字第六三二號早已宣示：致監察院無從行使職權，為憲法所不許。
- ▸對照組就在前一案：一一四年的糾正案已於一一五年七月十六日結案，臺師大設了研究參與者保護辦公室與運動防護中心、國科會修了補助作業要點、不實報銷的錢被追回——證明監察權在有委員、有預算時真的有用。這一次，兩者都沒有——而讓一個被證明有功能的獨立監督機關空轉，並不是改革，是拆除。
壹、緣起：本所何以陳情，監察院何以函覆
民國一一四年七月，本所就國立臺灣師範大學女子足球隊隊員遭強制抽血一案，向監察院提出陳訴，並同步於本所部落格公開三份調查報告，分別為台師大抽血醜聞完整真相調查報告：系統性學術犯罪的全面揭露、台師大抽血醜聞中英雙語調查報告（修正版），以及陳忠慶三十年組織性學術犯罪帝國完整調查報告（修正版）。
本所當時陳訴之核心命題只有一句話：這不是一位教練的失控，而是一套制度的失能。
一一五年七月三十一日，監察院以院台教字第一一五二四三○四二二號函函覆本所，主旨載明「貴所陳訴，據悉，國立臺灣師範大學陳姓教授執行多件人體研究計畫，所採集及運用之血液樣本，疑違反人體研究法及學術倫理等情事，經本院調查竣事。檢附調查意見，請參考。」該函係依一一五年七月二十四日監察院教育及文化、社會福利及衛生環境委員會第六屆第五十二次聯席會議決議辦理，由代理院長李鴻鈞署名，副本抄送教育及文化委員會。
必須先說明本案在監察院的兩個階段，並把官方文書的位置一併交代清楚，以便讀者自行查對。
第一階段（一一四年九月十一日）：監察院教育及文化委員會通過監察委員蔡崇義、賴鼎銘之調查報告（案號一一四教調○○二六），並糾正國立臺灣師範大學與教育部（糾正案號一一四教正○○一八），認定研究團隊嚴重違反人體研究規定、校方與教育部未善盡查核監督管理之責、審查會對利益衝突迴避與抽血採集等重大事項之審查流於形式、研究經費控管寬鬆而內控機制存在嚴重漏洞。官方全文：調查報告公布版（七十三頁．PDF）、糾正案文公布版（三十八頁．PDF）、調查簡報（PDF）。
第一階段已經結案，而且確實產生了改變。 依監察院公布之調查報告結案情形一覽表與糾正案結案情形一覽表，該二案已於一一五年七月十六日經教育及文化、社會福利及衛生環境委員會第六屆第五十一次聯席會議決議結案，所列改善績效包括：臺師大於一一四年九月三日設置「研究參與者保護辦公室」及「運動防護與心理健康中心」；運動競技學系大四「運動專長術科」自一一四學年度第一學期起由必修改為選修；臺師大先後通過研究倫理審查委員會標準作業程序、「運動員身心健康管理要點」、「運動競技學系學士班學習輔導辦法」、「生物醫療廢棄物作業處理要點」；衛福部於一一四年九月底成立「強化中央目的事業主管機關人體研究監督專案小組」；國科會於一一五年四月十日修正該會補助專題研究計畫作業要點、申請書、補助合約書及執行同意書；以及臺師大於一一五年三月二十五日繳回不實報銷之論文刊登費及受試者費新臺幣二十六點六萬元等。本所認為，這些成果應予肯定，也證明監察權在有委員、有預算的時候確實有用。
第二階段（一一五年七月二十四日通過、七月三十一日發函）：即本次函覆本所之調查意見，案號一一五教調○○三一，官方全文見調查報告公布版（二十四頁．PDF）（另有 DOCX 版、案文連結頁）。其重心不在重述前案，而在追問一個更尖銳的問題：糾正之後，主管機關到底做了什麼？
答案並不好看。而更麻煩的是，第一階段結案後八天，第二階段的調查意見才通過；再過七天發函——而那一天，是監察委員任期的最後一天。
貳、監察院查到了什麼：四大調查意見
本次調查意見共四大項、二十一頁。以下依序摘要，並儘可能保留監察院之原始用語，以免轉述失真。
一、擴大清查三十一件研究案，而教育部「迄未完成通盤查處」
監察院指出，陳師因執行國科會補助「建構新世代精準女性足球運動生心理、傷害及表現的智慧感測與衡鑑平台（子計畫三）」研究計畫，涉違反《人體研究法》相關規定，且機關未善盡把關之責，前經監察院糾正教育部及臺師大在案。其後教育部及相關部會擴大清查陳師歷年約三十一件研究案，查悉自民國一○一年起，除前案違規情事外，陳師另有六件主持或共同參與之補助研究計畫（含國科會五件及教育部已撤稿一件），同涉執行程序違反《人體研究法》相關規範等缺失。
清查的層次是這樣展開的：臺師大研究倫理審查會於一一三年十一月二十八日啟動查核程序，初針對國科會精準運動科學研究專案計畫，嗣擴大查核其他政府補助計畫，包括陳師於一○二年任教臺師大起主持與共同主持之所有計畫共二十三件，及周姓副教授於一○七年有研究計畫起之所有計畫共十二件，其中二人共同執行計畫八件。
值得注意的是，監察院明白指出校方查復結果與部會清查結果「未盡一致」——部會認定陳師（擔任主持人或共同主持人）總計有六件相關研究倫理之違失，而臺師大部分案件卻載明「查無違失」，具體稽查結果有待教育部會同國科會督導釐清。
其中一件特別值得記下來：陳師於一○八年之教育部（前體育署期間）補助計畫「臺師大女子足球隊選手體能監測與傷害調查」（執行期間一○八年八月一日至一○九年九月三十日），應屬人體研究範圍，依規定執行前應送研究倫理審查，然該案未送臺師大審查會審查，亦涉違反《人體研究法》等規定，該會已依法通報校方及教育部。相關研究成果曾以期刊論文形式發表，嗣已由作者要求撤稿。
至於教育部的處理進度，監察院的記載近乎白描：該部陸續於一一四年十二月十二日、十二月十七日、一一五年一月二日及一月六日召開四次會議審議；至部分違反《人體研究法》之研究案之裁罰，該部業函請衛生福利部及法務部，針對計畫主持人於同一研究案涉及違反《人體研究法》之違反行為數及裁處權時效認定提供意見，並將邀集具法律背景專家學者召開法律諮詢會議，釐清前開法律見解適用疑義，嗣後將據以於下次委員會討論各案裁罰事宜。監察院於此下了一句重話：「足徵前案至今，教育部迄未本於目的事業主管機關之權責，積極依法完成清點查處及會同釐明法令，亟待儘速檢討改善。」
此外，監察院另查出兩件與制度有關、卻幾乎未被媒體注意的事：
（一）國科會「六成」說法之更正。 媒體曾報載國科會主管人員指稱「體育學門中，有申請人體試驗計畫的數量，臺師大占超過六成，遠遠超過其他學校的總和，這是非常不尋常的事情」。監察院函請該會清查後發現，一○四年至一一四年間，該會累計收辦各大專校院研究計畫申請書三二九、六七一件，核定執行一八六、七四七件，其中涉及研究倫理審查之計畫二二、三六九件；累計件數排序前四名依序為臺大、成大、北醫、陽明交大，合計執行一一、七九四件（占五二‧七％）、共約一九九億元（占五九％）。監察院認定，此與報載內容未盡相符，顯見該會人員前於尚未積極釐清案情前即透露疑未證實之錯誤訊息，復未及時處置，引發外界嘩然，相關作為顯難謂妥適。
（二）「掛名研究」的制度性空洞。 就外界質疑部分國科會計畫實際由周師執行、卻由陳師掛名主持人一節，該會主管人員於監察院詢問時之回答是：此狀況不僅在體育領域出現，很多其他大型實驗室也很仰賴博士後或者博士生，但並不會寫出協同，而教授的引導會有很多不同樣態，以國科會角度在某些部分確實有必要確認，但也無法全面去知悉。監察院認定，本案凸顯實務掛名研究衍生相關疑慮，並涉及計畫主持人後續責任之釐清與妥適性，均待該會後續積極通盤檢討。
同一項下，監察院並引述審計部對國科會一○八至一一三年度補助計畫審查、督導及考核作業之查核意見：部分計畫主持人出國期間未實際參與研究實驗，仍支領研究主持費，並由他人代蓋印章簽署研究經費核銷文件，顯有欠當。
二、二八九件運科計畫、二億一千餘萬元——一個更大的黑箱
如果說第一項調查意見追的是「一個人」，第二項追的就是「一整套補助制度」。
前體育署為鼓勵應用運動科學支援競技運動訓練，於一○五年九月二十八日訂定「教育部運動發展基金補助運動科學支援競技運動作業要點」，補助各校辦理運科支援計畫；另參照該要點以委辦或補助方式辦理運科輔助計畫。據統計，一○六至一一三年度運科支援計畫補助案件計一九五件，一○九至一一四年度運科輔助計畫補助（含委辦）案件計九四件，合計二八九件，補助（含委辦）金額合計二億一千餘萬元。
前體育署曾於一一四年七月二十日發布新聞稿，主張運科支援計畫係「以選手為服務對象，而非研究對象」，屬服務性質，數據僅用於教練和選手的訓練監控與個別化處方，「不作為學術研究用途，也不涉及學術發表或發展新醫療技術」，故屬運動訓練服務而非「人體研究」。
監察院逐案檢視後，拆穿了這條防線：
- 一九五件運科支援計畫中，涉及運用血液樣本者計十四件，其中僅五件通過審查會審查，其餘九件並未經審查。當中編號四及五案之計畫主持人甚且將相關成果資料用以發表論文，監察院因而認定，該等計畫主持人「主觀上顯係將所執行之運科支援計畫當作學術研究」，已逸脫補助機關所設想之純服務性質範疇，核已違反《人體研究法》第五條第一項規定。
- 九四件運科輔助計畫中，涉及運用血液樣本者計十件，其中二件有成果發表者皆通過審查，其餘八件未送審查；惟因該八件未涉及成果發表，監察院認其性質確實處於「提升訓練效能之服務」與「人體研究」之中間地帶，計畫主持人之可責性相對較低——這是報告中少見對計畫主持人有利的敘述，本所認為應予如實呈現。
- 知情同意的落空更為普遍：一九五件運科支援計畫中，有取得參與者知情同意書者僅九○件，其餘一○五件未取得，未取得書面同意之占比約五三‧八五％；九四件運科輔助計畫中僅三九件取得知情同意書，未取得者五五件，占比高達五八‧五一％。監察院因而認定，補助機關此項程序面之要求「亦未被落實執行」。
至於陳、周二師，監察院查證其等歷年辦理前體育署補助之運科支援計畫共六件；其中三件（陳師一○九年、一一○年及一一三年申請補助之計畫）於計畫申請書中編列了研究倫理審查費用，而該六件計畫實際上均未送審查會審查。
經費面的違失則由審計部查核揭露，監察院照錄：
- 臺師大編列非屬經費編列基準表範圍之「受試者（選手）參與實驗測驗費」或「運動訓練費」，前體育署仍核予補助；一一○、一一一及一一二年度該等費用實支數超過核定金額，前體育署竟仍予核結，內部審核作業顯有未盡周延之處。
- 更關鍵的是：前體育署一○九至一一二年度補助女子足球隊相關受試者實驗費，於撥付受試者後，陳師及周師有再請選手回捐作為隊費之情事；嗣該校已於一一四年八月一日代墊返還二十六名受試者參與實驗費一二二萬餘元。
- 依「教育部補（捐）助及委辦經費核撥結報作業要點」第六點第二款規定，支用經費有未依補助用途支用、虛報浮報、違反法令或不符協議書約定者，除得要求繳回全部或部分補助款外，並得視情節輕重予以停止補助一年至五年。惟前體育署對此怠未依規定查處；運動部則以歷年案件已全部終止結案、陳周二師所涉案件刻由檢調調查中為由，暫無追回補助款之事項。
此外，受託辦理專案管理之國立體育大學專業團隊，其實地訪查紀錄一律「查無不當情事」（運科支援計畫一一二年訪視三十三案、一一三年訪視三十六案；運科輔助計畫一一三年訪視二十六案、一一四年訪視十七案）。監察院對照全面清查所顯現之諸多缺失，「堪認國體大之專案管理工作與實地訪查均尚有未臻詳實之處」。
三、未成年人：八成未送倫理審查，近六成未取得同意
這是整份報告中，本所讀來最為不安的一項。
監察院先確立法律標準：知情同意原則自一九六四年赫爾辛基宣言以來即為人體研究保障研究對象權益最根本之措施；《人體研究法》第十二條第一項明定「研究對象除胎兒或屍體外，以有意思能力之成年人為限。但研究顯有益於特定人口群或無法以其他研究對象取代者，不在此限」，宣示人體研究以成年人為原則、未成年人為例外；同條第三項並定，以限制行為能力人為研究對象時，應得其本人及法定代理人之同意（雙重同意）。
而查核結果是：
- 國科會清查一一一至一一四年度該會補助之體育學領域相關研究計畫，其實驗研究設計有涉及運用血液樣本者共計九七件，並擴大清查歷來補助陳師及周師擔任主持人或共同主持人之計畫，發現尚有五案涉及以未成年人作為研究對象，而相關人體研究進行方式，並未依法踐行合規的知情同意要件。
- 一○六至一一四年間，前體育署補助辦理之運科支援計畫及運科輔助計畫中，涉及未成年人之計畫案共一九九件（含運科支援計畫一○五件及運科輔助計畫九四件），其中逾八成案件未送研究倫理審查（計一六二件，占比八一‧四一％）；近六成案件未取得本人知情同意書或法定代理人同意（計一一六件，占比五八‧二九％）。監察院並指出，倘以《人體研究法》第十二條第三項之「雙重同意」標準檢視，則有更高比率之案件未踐行合規的知情同意要件。
監察院最後的敘述，值得逐字引用：近期國科會補助之相關研究計畫中，有部分研究人員「或為圖研究對象招募之便利，逕以研究機構內未成年之學生作為研究對象」，並涉有未事先取得本人之知情同意，或未給予充分時間閱讀相關同意書內容即催促簽署，或知情同意書未載明血液等檢體之採集方式、數量及頻率等重要資訊，或未經未成年人之法定代理人同意等，忽視其等之合法權益；至於前體育署補助之運科計畫，有相當高比率涉及以未成年人作為檢測對象，然由於大多數案件並未經倫理審查，「爰未能就當中已屬人體研究性質之計畫案，是否確有以未成年人作為研究對象之必要性加以審查」，且多數案件並未依法踐行合規的知情同意要件，「僅一味追求提升訓練品質與運動表現，而明顯忽視眾多未成年受測者之權益保障」。
四、法制漏洞：擅自變更研究計畫，現行法竟無罰則
第四項調查意見指向立法層次。《人體研究法》第五條第三項規定「研究計畫內容變更時，應經原審查通過之審查會同意後，始得實施」，然現行法規對於違反該條項之行為並未設有任何罰則。相對地，未經審查通過即逕自執行研究者，依同法第二十二條第一項第一款，得由中央目的事業主管機關處該研究人員所屬之研究機構十萬元以上一百萬元以下罰鍰。
換言之，完全不送審有罰則，送審後再偷偷改內容卻沒有。現行法對此僅於第十七條第二項第一款，將其列為審查會查核時發現得「令其中止並限期改善，或終止其研究」之事由之一；倘若審查會亦怠於查核或未能發現，事後始由中央目的事業主管機關查悉，現行法並未設有任何罰則規範。
而這正是本案發生的事。教育部清查臺師大陳師及周師運用血液樣本之研究計畫共三十三案，其中十一案經實地訪視並列為優先審議事項，嗣經一一四年十二月起召開四次委員會審議，初步認定六件研究計畫均涉及「初始雖經審查會審查通過，惟執行過程中未經審查通過即擅自變更計畫內容」之情事，且均未為臺師大審查會於計畫執行期間內查核發現，相關研究人員與審查會俱有疏失。
監察院因而認定，此一漏洞「恐損及規範之遵循度」，衛福部允宜藉此詳予通盤檢視《人體研究法》有無研修之必要。
參、三張表看懂數字
【表一】監察院兩階段文書之對照
| 項目 | 第一階段（前案） | 第二階段（本次函覆本所） |
|---|---|---|
| 案號 | 一一四教調○○二六（調查）／一一四教正○○一八（糾正） | 一一五教調○○三一 |
| 委員會通過日 | 一一四年九月十一日（教育及文化委員會） | 一一五年七月二十四日（教文＋社福衛環聯席會議） |
| 處理方式 | 糾正臺師大、教育部（另函請多部會檢討改進見復） | 調查意見，函請行政院督飭所屬檢討改進、督促議處、追繳款項 |
| 主要對象 | 臺師大、教育部 | 教育部、運動部、國科會、衛福部 |
| 核心認定 | 研究團隊違反人體研究規定；校方與教育部未善盡查核監督；審查流於形式；經費內控漏洞 | 糾正後主管機關迄未完成通盤查處；運科補助制度系統性違失；未成年保護落空；法制留有漏洞 |
| 現況 | 已於一一五年七月十六日決議結案，並列有具體改善績效 | 一一五年七月三十一日發函，發函之日監委任期屆滿 |
| 官方全文 | 調查報告／糾正案文／簡報 | 調查報告公布版 |
| 提案委員 | 蔡崇義、賴鼎銘 | 蔡崇義、賴鼎銘 |
【表二】運科計畫全面清查之數字
| 清查項目 | 運科支援計畫 | 運科輔助計畫 | 合計 |
|---|---|---|---|
| 補助（含委辦）案件數 | 一九五件（一○六至一一三年度） | 九四件（一○九至一一四年度） | 二八九件、逾二億一千萬元 |
| 涉及運用血液樣本 | 十四件 | 十件 | 二十四件 |
| 其中未送倫理審查 | 九件 | 八件 | 十七件 |
| 未取得知情同意書 | 一○五件（五三‧八五％） | 五五件（五八‧五一％） | 一六○件 |
| 涉及未成年人 | 一○五件 | 九四件 | 一九九件 |
| 涉未成年而未送倫理審查 | — | — | 一六二件（八一‧四一％） |
| 涉未成年而未取得同意 | — | — | 一一六件（五八‧二九％） |
【表三】已知處分與後續（依監察院文書及公開報導彙整）
| 主體 | 已知處分／處置（截至一一五年八月六日） |
|---|---|
| 周師（周台英） | 臺師大一一四年七月二十五日決議解聘、四年內不得聘任；足協同年七月二十三日註銷教練證、終身禁止申請；同年十一月一日博士學位遭撤銷；國科會停權四年；教育部罰鍰五十萬元；刑事部分經北檢以詐欺罪嫌七十萬元交保、限制出境出海，偵查中 |
| 陳師（陳忠慶） | 臺師大三級教評會決議停聘三年；國科會停權五年；教育部罰鍰五十萬元；刑事部分經檢方以證人身分約談後請回 |
| 臺師大 | 遭監察院糾正；教育部罰鍰一百一十萬元、停止新案人體研究審查；國科會追繳約二四六萬元、降低一年管理費二％；一一四年八月一日代墊返還二十六名受試者參與實驗費一二二萬餘元 |
| 教育部 | 遭監察院糾正；擴大清查後新增之違失案件迄未作成裁罰，尚在函請衛福部、法務部釐清行為數與裁處權時效 |
| 運動部（前體育署） | 相關運科補助案件皆已中止；決議「不追溯應否送審IRB」，經監察院指為前後矛盾；暫無追回補助款之事項 |
| 國科會 | 終止該整合型計畫補助、追繳中央大學約八十萬元；經監察院認定於案情未釐清前透露未經證實訊息，作為難謂妥適；掛名研究制度問題尚未通盤清查 |
（表三所列「三級教評會決議」「代墊返還」等係監察院官方文書所載；罰鍰、停權、學位撤銷、交保等項不在本次調查意見記載範圍內，係依公開報導彙整並經多來源交叉比對，讀者可逕參文末引用來源。刑事部分尚在偵查中，交保與約談均不代表有罪認定。）
肆、本所先前報告與監察院調查結果之對照——以及本所必須說明的三件事
本所於一一四年七月公開之三份報告，係在案件爆發初期、依當時可得之公開資訊與媒體、社群平台揭露內容所整理。監察院之調查意見既已作成，本所有義務就三件事向讀者說明清楚。
第一，已獲官方證實者。 本所當時之核心命題——「這是制度性失能，而非單一個案」——已獲監察院調查完整證實，且證實之規模遠大於本所當時所能掌握：不只一位教授、不只一支球隊，而是橫跨國科會、教育部、前體育署三個補助系統、二八九件運科計畫、二億一千餘萬元經費，以及一九九件涉及未成年人的計畫。本所當時指出的倫理審查失靈、知情同意形骸化、受試者費用未實際歸屬受試者、審查會未察覺計畫變更等問題，均在調查意見中一一對應。
第二，監察院調查意見所未論及者，以及人員追究之現況。 本次調查意見之對象為陳師、周師及教育部、運動部、國科會、衛福部等機關，並未論及其他教師之個人責任。本所先前之「完整真相調查報告」曾就同系其他教師之監督責任有所論斷，且該篇之結論與本所同日公開之中英雙語版本並不一致。本所於此明白表示：該部分論斷係依當時媒體與社群平台之公開訊息所為之推論，並未獲監察院調查意見所支持，本所於本文不再重述，亦不維持該部分之結論。
至於已受追究者，截至本文完稿時之公開狀態如下：周師經臺師大一一四年七月二十五日三級三審教評會決議解聘、四年內不得聘任為教師；中華民國足球協會於同年七月二十三日註銷其教練證並終身禁止申請；臺師大復於同年十一月一日撤銷其博士學位（理由為該論文研究對象涉及未成年受試者、屬人體研究而未依法送審，亦未取得知情同意書，違反《人體研究法》及學術倫理且情節重大）。陳師經臺師大三級教評會決議停聘三年。國科會則於一一四年九月十六日公布處置：終止該整合型計畫補助、追繳臺師大約二四六萬元及中央大學約八十萬元、降低臺師大一年管理費二％，並對陳師停權五年、周師停權四年。教育部另於一一四年五月十九日裁處臺師大一百一十萬元、陳師與周師各五十萬元，並限制一年內不得申請政府研究經費補助。
惟須指出：上開處分多屬校內人事、學位、補助資格及最初一批罰鍰。至於本次調查意見所指、擴大清查後新增之六件違反《人體研究法》案件（乃至教育部初步認定之六件擅自變更計畫內容案件）之裁罰，教育部迄今尚未作成——這正是第柒節所述時效問題之所在。其他教師之個人責任，則有待教育部會同國科會依法查處，非本所所能認定。
第三，刑事部分仍在偵查中，本所不予評論。 本案刑事程序之公開進度為：臺灣臺北地方檢察署於一一四年七月十六日分「他」字案偵辦；同年八月二十五日搜索並首度傳喚周師，另以證人身分約談陳師等人；周師嗣經檢方以詐欺罪嫌命七十萬元交保，並限制出境、出海，陳師則於偵訊後請回。一一五年二月二十五日周師再度出庭北檢偵查庭。截至本文完稿時（一一五年八月六日），本所查無起訴或不起訴之公開資訊，本案應仍在偵查中。 監察院本次調查意見亦僅載明其中一件運科支援計畫案（一○八年、編號108F0143）已送請檢調偵查中。
交保不等於有罪，偵查中更不等於有罪。 在偵查終結、法院裁判確定之前，本所不就任何個人是否構成犯罪表示意見。本所先前報告中援引自媒體與社群平台之若干指控（包括對國際合作者、檢體流向、文書真正性等之質疑），未經本所獨立查證，亦未見於監察院調查意見，本所於本文一併不予援用。
本所認為，在一件已由監察院作成正式調查、並由檢察機關偵辦中的案件裡，律師的價值不在於把話說得最重，而在於把界線畫得最清楚：哪些是官方認定的事實、哪些是仍待查證的指控、哪些應該交由法院。
伍、最關鍵的一段：「應適用，但不追溯」
如果讀者只有時間讀這份調查意見的一段，本所建議讀第二項第（九）款。
運動部於函復監察院時表示，依其歷次會議及二次跨部會決議之共識，歷年運科相關補助計畫（二八九案）應適用《人體研究法》之規範；同一份函復卻又稱，考量該二八九案已全部終止，補送倫理審查已無實益，且與現行規範及作業程序不符，爰不追溯應否送審，並援引信賴保護原則，導出「不宜事後予以計畫主持人課責」之結論。
監察院對此的評價，是整份報告中語氣最重的一段：
核有前後矛盾，無法自圓其說之論理瑕疵。既然「運動科學」領域並非不受「人體研究法」規範的法外空間，對於歷年運科相關補助計畫即應實質究明各該計畫在本質上是否已具備人體研究的要件要素，以為事實與責任之釐清。
本所完全同意此一評價，並補充三點法律上的觀察。
其一，信賴保護原則在此難以成立。 信賴保護之前提，是行政機關曾作成足以引起人民信賴之表示，且人民之信賴值得保護。然監察院已查明，前體育署於各計畫核定補助公文函中即已載明「為落實研究參與者保護事宜，研究計畫主持人及團隊應取得研究參與者同意，於本案核結時提供相關同意書以臻周延」——補助機關從一開始就要求取得同意書。在補助機關已明文要求、而受補助方逾五成未取得同意書的情況下，很難說受補助方存在何種「值得保護的信賴」。
其二，「補送審查已無實益」與「應否究責」是兩個問題。 補送倫理審查確實已無實益——計畫都結束了，事後補審不能回復未成年受試者已被抽走的血。但「無法補正」不等於「無須究責」；恰恰相反，正因為不能補正，才更需要釐清責任歸屬，否則等於宣告：只要把計畫執行完畢並結案，違反《人體研究法》即無任何後果。
其三，這句話的射程遠超過本案。 「二八九件」不是臺師大一校的數字。監察院明確記載，各計畫案件數量最多之學校依序為國立體育大學、臺北市立大學、臺師大。運動部的「不追溯」決議，實質上是對全國多所體育院校八年間全部運科計畫的一次性豁免。這個決定的當否，本應由監察院持續追蹤。
陸、不是「沒有人追蹤」，是憲政監督機關整體停止運作
現在必須談這篇文章真正的主題。而在談之前，本所要先修正一個容易讓人低估事態的說法：這不是「報告作成了、只是沒人追蹤」的問題。
請注意這份函的日期：中華民國一一五年七月三十一日。這一天，是第六屆監察委員任期的最後一日。自一一五年八月一日起，監察院已無監察委員；第七屆正副院長及監察委員之人事同意權案，經立法院朝野協商，排定於一一五年九月二十九日上午十時始進行記名投票表決（其前於八月六日舉行公聽會、八月十一日至二十四日進行詢答審查）。
一、監察院的每一項職權，都以監察委員的合議為前提
監察院是合議制的憲法機關。它的職權不是由「監察院」這個組織本身行使，而是由監察委員以法定人數提議、審查、決議而行使。逐項對照法條即可明白：
- 彈劾：憲法增修條文第七條第三項——「監察院對於中央、地方公務人員及司法院、考試院人員之彈劾案，須經監察委員二人以上之提議，九人以上之審查及決定，始得提出」；《監察法》第六條亦同旨。
- 糾舉：《監察法》第十九條——監察委員先以書面糾舉，並須經其他監察委員三人以上之審查及決定。
- 糾正：《監察法》第二十四條——監察院於調查行政院及其所屬各級機關之工作及設施後，經各有關委員會之審查及決議，始得提出糾正案。
- 質問：同法第二十五條——機關接到糾正案後應即為適當之改善與處置並以書面答復，「如逾二個月仍未將改善與處置之事實答復監察院時，監察院得質問之」。
- 調查：同法第二十六條——「得由監察委員持監察證或派員持調查證，赴各機關部隊公私團體調查檔案冊籍」。
沒有監察委員，就沒有提議人、沒有審查人、沒有委員會、沒有決議。監察院的收發室可以照常收件，但沒有任何一件案子能夠作成有法律效力的處置。這已不是追蹤密度的問題，而是憲法所設置的監察權，在一段期間內事實上不存在。
二、停擺的不只是本案
舊案方面：本次調查意見所要求的督促議處、追繳款項、法令釐清、修法檢討，二個月答復期屆至後無從質問；機關若答復敷衍，無從再糾正；若查得公務人員有違法失職，無從彈劾、無從糾舉。
新案方面：人民新提之陳訴無從立案調查。本案若於此期間出現新事證——例如檢調偵查結果、或其他學校運科計畫之新違失——監察院同樣無法受理調查。
國家人權委員會一併停擺：依《監察院國家人權委員會組織法》第三條，該會置委員十人，係由監察院院長及監察委員擔任。無監委，即無人權委員會。
其他職權亦然：據媒體報導，除政治獻金與公職人員財產申報之受理等事務性工作外，監察職權將全數停擺。
三、這不是第一次，而且大法官早就把話講死了
民國九十四年二月至九十七年七月，監察院曾因立法院未行使同意權而空窗三年半。當時立法委員賴清德等八十九人聲請釋憲，司法院於九十六年八月十五日作成釋字第六三二號解釋，其解釋文謂：
監察院係憲法所設置並賦予特定職權之國家憲法機關，為維繫國家整體憲政體制正常運行不可或缺之一環，其院長、副院長與監察委員皆係憲法保留之法定職位，故確保監察院實質存續與正常運行，應屬所有憲法機關無可旁貸之職責。為使監察院之職權得以不間斷行使，總統於當屆監察院院長、副院長及監察委員任期屆滿前，應適時提名繼任人選咨請立法院同意，立法院亦應適時行使同意權，以維繫監察院之正常運行。總統如消極不為提名，或立法院消極不行使同意權，致監察院無從行使職權、發揮功能，國家憲政制度之完整因而遭受破壞，自為憲法所不許。
換言之，「監察院無從行使職權」這件事本身，早在十九年前就已被憲法機關明白認定為違憲狀態。本次雖非「長達三年半」，且總統已於一一五年六月十一日提名、咨請立法院同意，惟自八月一日起之空窗仍係同一性質之違憲狀態，只是程度不同。
四、更根本的一層：就算九月二十九日通過，也沒有錢辦案
即使人事同意權於九月二十九日順利通過，新任監察委員接手的，也是一個已被抽空的機關。
依監察院自己公布的資料，該院一一四年度業務費原編列二億四千二百七十三萬六千元，遭立法院刪減二億三千一百八十一萬三千元，刪幅高達九六％，僅剩一千零九十二萬三千元；各項工作計畫中，一般行政（人事費除外）、調查巡察、議事業務及國際監察事務預算盡數刪除，人權業務預算亦近乎全數刪除。監察院並自陳，其結果是陳情管道縮減、調查案件難以釐清、無法進行現場勘查、巡察業務暫停、國際交流中斷，甚至連水電瓦斯費、電信費、郵資費、油料費等基本維運費用都無法繳納。監察院已於一一四年三月遞狀向憲法法庭聲請釋憲及暫時處分。
而這條救濟路徑，目前也是塞住的：憲法法庭本身自一一四年起即因大法官人數不足與評決門檻提高，長期無法作成判決；監察院之聲請至今未見終局結果。
把三件事疊在一起看，才是本案真正的處境：
- 有委員、有預算的時候（前案）：糾正有效，臺師大設了研究參與者保護辦公室與運動防護中心，國科會修了作業要點，不實報銷的錢被追回來——這證明監察權是有用的。
- 有委員、沒預算的時候（一一四年度起）：調查巡察預算全刪，連現場勘查都做不了。
- 沒委員、也沒預算的時候（一一五年八月一日起）：本次調查意見所要求的每一件事，在其被要求的當下即已無人可以執行。
五、這不是在指摘任何一位監察委員
必須說明白：蔡崇義、賴鼎銘兩位委員自一一四年三月五日申請自動調查起，訪談女足隊員、詢問部會、調閱卷證、請審計部提出查核報告，前後作成糾正案與調查報告各一，在任期屆滿前八天把前案結掉、在最後一週把新案通過、在最後一日把函發出來——就一個即將整體卸任的合議機關而言，這已經是能做的極限。
問題在制度：當一個以「事後追蹤」為核心效力的憲法機關，同時遭遇人事空窗與預算歸零，其所作成的一切改進要求，在效力上就退化為建議書。被監督者只要拖過這段期間，就等於什麼都沒發生。
六、附論：那麼，乾脆廢掉監察院不就好了？
本所預期讀者讀到這裡會有一個反問：監察院素有效能爭議，其人事任命亦難免政治色彩，既然如此，讓它空轉、甚至廢掉，有什麼不好？這個質疑必須正面回答，否則前面的論述會被讀成「為一個機關喊冤」。
第一，廢院是修憲問題，而空轉不是修憲。 依憲法增修條文第十二條，憲法之修改須經立法委員四分之一之提議、四分之三之出席及出席委員四分之三之決議提出修正案，公告半年後再經公民複決、有效同意票過選舉人總額之半數，始得通過。這是一道極高、但清清楚楚的門檻。相對地，以拒不審議人事同意權、以刪除業務預算使機關失能，並不是「廢除」，而是使違憲狀態常態化——釋字第六三二號已明白宣示，致監察院無從行使職權為憲法所不許。主張廢院者若有民意基礎，正當途徑是走完修憲程序；繞過修憲而讓機關空轉，實質上是用議事程序與預算刪減取代修憲——這對主張廢院者自己也不是好事，因為它同時證明了：憲法機關的存廢，原來可以不經修憲、由多數席次逕行決定。 今日可以這樣對待監察院，明日就可以這樣對待別的機關。
第二，立法院並沒有、也不宜有監察院式的調查權。 廢院主張通常以「監察權回歸立法院」為配套。但這裡有一個常被忽略的憲法事實：立法院現行擁有的，是為審議法案所必要之「文件調閱權」，而不是監察院式的「調查權」。三號解釋把界線畫得很清楚。
司法院釋字第三二五號解釋（八十二年七月二十三日）明定，立法院為行使憲法所賦予之職權，「得經院會或委員會之決議，要求有關機關就議案涉及事項提供參考資料，必要時並得經院會決議調閱文件原本」；同號解釋並於同一段落宣示：
原屬於監察院職權中之彈劾、糾舉、糾正權及為行使此等職權，依憲法第九十五條、第九十六條具有之調查權，憲法增修條文亦未修改，此項調查權仍應專由監察院行使。
釋字第五八五號解釋（九十三年十二月十五日）其後雖承認立法院享有一定之調查權，卻同時將其定性為「行使其憲法職權所必要之輔助性權力」，並明示「基於權力分立與制衡原則……除所欲調查之事項必須與其行使憲法所賦予之職權有重大關聯者外，凡國家機關獨立行使職權受憲法之保障者，即非立法院所得調查之事物範圍」。
釋字第七二九號解釋（一○四年五月一日）更進一步劃出時序上的斷點：「檢察機關代表國家進行犯罪之偵查與追訴，基於權力分立與制衡原則，且為保障檢察機關獨立行使職權，對於偵查中之案件，立法院自不得向其調閱相關卷證。」——本案的刑事部分，恰恰正在偵查中。
三號解釋合起來說的是同一件事：立法院的權限，是附麗於立法職權、為審議法案而生的文件調閱權，其射程與時點都受權力分立原則嚴格限制；監察院的調查權則是憲法直接賦予、專屬於監察院的獨立權能。 兩者不是同一種東西的兩個地址。
更關鍵的是性質的差異。憲法增修條文第七條第五項明定：「監察委員須超出黨派以外，依據法律獨立行使職權。」監察權之所以被設計成獨立、超出黨派，正是因為它要處理的，往往是沒有政治報酬的案子。立法院則是以多數決運作的政治機關。把一個以「超出黨派」為設計前提的職權，交給一個以黨派為運作前提的機關，並不是把同一件事換個地方做而已。
第三，本案就是最好的檢驗。 請看本案的組成：被監督者是教育部、運動部、國科會、衛福部四個行政機關；受害者是一群沒有政治聲量、多數還未成年的學生運動員；事件的媒體熱度只維持了幾個星期。這種案子沒有選票、沒有聲量、查完了也不會有人記得是誰查的——在一個以政治效益為運作邏輯的機關裡，很難期待有人有誘因把它查到底。而監察院查了兩輪、歷時兩年、作成糾正案與調查報告各一；第一輪確確實實查出了改變：研究參與者保護辦公室、運動防護與心理健康中心、研究倫理審查標準作業程序、國科會補助作業要點之修正、被追回的二十六點六萬元。
第四，因此本所的立場是：制度當然可以檢討，但在證明替代方案更有效之前，讓一個已被證明能產生實效的獨立監督機關空轉，並不是改革，而是拆除。 與其讓一個連預算案與人事同意權案都拒予審議的立法院，再兼掌監察權——那恐怕不是強化監督，而是把僅存的監督也捲進政治攻防，使憲政運作更為停滯——不如先讓現行制度正常運作，再以修憲程序認真討論它的存廢。
至少，現行制度替本案的女足隊員做了一件事：把真相寫成了任何人都可以下載查對的公開紀錄。 在替代方案能做到同樣的事之前，本所不認為拆掉它是進步。
柒、時效正在流逝：拖延本身就是一種結果
監察權停擺之所以在本案特別致命，是因為本案有一個正在倒數的時鐘——而且它不會因為監察院沒有委員、沒有預算就停下來。
依《行政罰法》第二十七條第一項，「行政罰之裁處權，因三年期間之經過而消滅」；同條第二項並定，該期間自違反行政法上義務之行為終了時起算，但行為之結果發生在後者，自該結果發生時起算。
回頭看本案的時序：涉案研究計畫多集中於一○六至一一三年間，其中前體育署補助之運科支援計畫，陳、周二師六件之最後一件為一一三年申請；教育部所清查之三十三案、初步認定違失之六案，其行為終了時點多在一一二至一一三年間。而教育部自一一四年十二月十二日起召開四次會議，至一一五年一月六日仍未作成裁罰，並且尚在函請衛福部、法務部釐清「違反行為數及裁處權時效之認定」。
監察院把這件事寫進調查意見，本身就是一個警訊——教育部之所以要問時效，正是因為時效已經逼近。
本所無意在此就個案時效是否已經完成表示意見（此涉及各案行為終了時點之個別認定，非本文所能為之），但可以指出一個結構性的風險：在一件裁處權時效只有三年、而主管機關已耗去一年半仍在「釐清法律見解」的案件裡，任何進一步的拖延，都可能不是程序遲緩，而是實體結果。而恰恰在此刻，能夠質問「為什麼還沒裁罰」的機關，沒有委員。
捌、本所的七點建議
在監察權停擺的期間，本所認為下列事項應由行政部門自為、由立法部門補位、並由公民社會接手監督：
〇、立法院應儘速行使同意權，並回復監察院行使職權所必要之預算。 這一點必須放在最前面。依司法院釋字第六三二號解釋，確保監察院實質存續與正常運行，是所有憲法機關無可旁貸之職責。同意權之行使與預算之編列，兩者缺一，監察院即無從行使職權。 對監察院制度有不同意見者，其正當途徑是依憲法增修條文第十二條走完修憲程序，而不是讓一個憲法機關在有名無實的狀態下空轉（詳第陸節之六）——因為在空轉的期間，受害的不是監察院，而是像本案女足隊員這樣、只能靠監察權替他們說話的人。
一、教育部應設定裁罰時程並對外公告。 既已召開四次會議、並函請兩部會提供法律意見，即應對外公布預定作成裁罰之時點，以及各案裁處權時效之計算基準。時效若確有部分案件即將完成，更應優先處理，不應以「法律見解尚待釐清」無限期延宕。
二、運動部應撤回或補正「不追溯」之決議。 監察院已明指該決議前後矛盾。運動部至少應就二八九案中「涉及運用血液樣本」及「涉及未成年人」之高風險案件，實質究明其是否具備人體研究之要件要素，而非一體豁免。
三、追繳與返還應與檢調程序脫鉤。 運動部以「案件刻由檢調調查中」為由暫不追回補助款，然行政上之補助款追繳與刑事責任之認定，本屬二事，且各有其時效。臺師大已就女足隊二十六名受試者代墊返還一二二萬餘元，堪為先例；其餘案件之受試者費用是否確實由受試者領取，應一併清查。
四、衛福部應儘速研議《人體研究法》第五條第三項之罰則。 「未送審有罰、送審後偷改無罰」之現況，等於誘導研究者先送一份乾淨的計畫過關、再實際做別的事。此一漏洞不補，本案的教訓即無從轉化為制度。
五、未成年運動員之保護應建立獨立管道。 一九九件涉及未成年人之計畫、八成未送倫理審查——這個數字說明的不只是研究者的怠惰，更是未成年運動員在教練與研究者的雙重權威下，沒有任何可以說「不」的管道。雙重同意的形式要求之外，應有獨立於教練與學校之申訴與諮詢窗口。
六、國科會應完成掛名研究之通盤清查。 該會主管人員所稱「很多其他大型實驗室也很仰賴博士後或者博士生，但並不會寫出協同」，若屬實情，則掛名問題絕不限於本案，而是全國補助制度的共同風險。
玖、結語
監察院這份調查意見，把台師大抽血案從一則校園醜聞，還原成一張制度地圖：三十一件研究案、二八九件運科計畫、二億一千餘萬元經費、一九九件涉及未成年人、八成未送倫理審查、近六成未取得同意。地圖上每一個數字背後，都是一名被要求捲起袖子的年輕人。
而這份地圖，在畫成的那一天就被放進了一個沒有人、也沒有經費的房間。
前一階段的糾正案已經證明：只要監察院有委員、有預算，糾正就會變成研究參與者保護辦公室、變成標準作業程序、變成被追回來的錢。 這一次的調查意見，內容一樣紮實，卻註定要在一段真空裡等待——不是因為它寫得不好，而是因為受命執行它的那個憲法機關，此刻在法律上與財務上都不具備行使職權的能力。
本所把它公開在這裡，是因為監督的責任不會因為監察委員任期屆滿、預算遭刪而消失，只會轉移。當有權質問的人暫時不存在，能做的就是讓被要求改進的事項留在公開紀錄上，讓九月二十九日之後接手的人知道從哪裡開始，也讓被監督者知道：監察權暫時停擺，不等於這件事沒有人記得。
官方全文下載（以下均為監察院網站原始檔案，點選後另開新視窗）：
- 本次調查報告（一一五教調○○三一）：公布版PDF｜公布版DOCX｜監察院案文連結頁
- 前案調查報告（一一四教調○○二六）：公布版PDF｜調查簡報PDF｜結案情形一覽表｜監察院案文連結頁
- 前案糾正案文（一一四教正○○一八）：公布版PDF｜結案情形一覽表｜監察院案文連結頁
免責聲明：本文係作者就特定監察調查案件所為之一般性法律資訊與評析，僅供讀者參考，不構成對任何具體個案之法律意見，亦不因閱讀本文而成立委任關係。文中所涉法令規定、實務見解及主管機關函釋，可能因修法、司法院大法官（憲法法庭）解釋、最高法院裁判見解變更或主管機關函釋更新而異動；本案部分事項刻由檢察機關偵辦中，相關個人責任之有無，應以偵查及審判結果為準。個案情形各有不同，讀者如有實際法律需求，仍應就具體事實諮詢專業律師。
本文初稿之資料查證與編輯，借助 Claude（Anthropic）協助完成；全文論點、判斷與最終定稿由作者負責。
引用來源
- 監察院一一五年七月三十一日院台教字第一一五二四三○四二二號函暨調查意見（本所受文）；官方公布版：一一五教調○○三一調查報告（PDF）、案文連結頁
- 前案：一一四教調○○二六調查報告公布版（PDF）、調查簡報（PDF）、結案情形一覽表（PDF）、案文連結頁
- 前案糾正：一一四教正○○一八糾正案文公布版（PDF）、結案情形一覽表（PDF）、案文連結頁
- 監察院新聞稿：臺師大女足抽血案糾正案（一一四年九月十一日教育及文化委員會通過）
- 監察院新聞稿：臺師大女足球員疑被迫接受運動實驗抽血 監察委員蔡崇義、賴鼎銘申請自動調查
- 監察院新聞稿：監察院一一四年度預算業務費遭刪逾九六％，嚴重影響機關運作，將同步向憲法法庭聲請釋憲及暫時處分
- 監察院新聞稿：立法院審查監察院一一四年度預算案，諸多不合理大幅刪減情形，將使監察院無法依據憲法行使職權
- 監察院監察成果查詢（調查報告）
- 憲法法庭：司法院釋字第六三二號解釋（九十六年八月十五日）
- 憲法法庭：司法院釋字第三二五號解釋（八十二年七月二十三日．立法院文件調閱權與監察院調查權之劃分）
- 憲法法庭：司法院釋字第五八五號解釋（九十三年十二月十五日．立法院調查權為輔助性權力）
- 憲法法庭：司法院釋字第七二九號解釋（一○四年五月一日．偵查中案件不得調閱卷證）
- 全國法規資料庫：中華民國憲法增修條文
- 全國法規資料庫：監察法（中華民國一一○年一月二十日最後修正）
- 全國法規資料庫：監察院國家人權委員會組織法
- 全國法規資料庫：行政罰法第二十七條
- 中央社：台師大女足抽血案 監院點名教育部還沒完成通盤查處（一一五年七月三十一日）
- 自由時報：台師大女足案 監院：教育部迄未通盤查處、前體育署查核不實
- 自由時報：第六屆監委今卸任 監察院預算、人事案皆成立法院人質
- 中央社：第六屆監委任期屆滿 李鴻鈞哽咽「問心無愧」（一一五年七月三十一日）
- 中央社：立院八月六日起審監委人事同意權案 記名投票延至下會期（一一五年七月二十九日）
- 公視新聞網：監察院八月一日起面臨空窗期 新監委上任還須通過哪些程序？
- 中央社：預算遭大幅刪減影響運作 監察院遞狀聲請釋憲
- 中央社：大法官缺額與評議門檻成關鍵 憲法法庭困境一次看
- 中央社：台師大女足抽血北檢主動分案 受害者、教育部、衛福部各方說法一覽（一一四年七月十六日）
- 公視新聞網：師大女足案周台英涉詐領補助 獲七十萬交保並限制出境
- 聯合新聞網：台師大抽血換學分案 女足前教練周台英涉詐欺七十萬交保
- 中央社：台師大女足抽血案 國科會：陳忠慶、周台英違反研究及學術倫理（一一四年九月十六日）
- 中央社：女足抽血案後續 台師大撤銷周台英博士學位（一一四年十一月一日）
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